La distinzione tra ittero da iperbilirubinemia indiretta — fisiologico o da incremento dell’allattamento — e ittero colestatico vero è il primo bivio diagnostico nella valutazione del neonato giallognolo. Operativamente si gioca su un singolo esame: la frazione coniugata della bilirubina.
Soglia operativa
Le linee guida congiunte ESPGHAN/NASPGHAN (2017, aggiornate in indicazioni successive) raccomandano di considerare patologico:
- Una bilirubina diretta (coniugata) > 1 mg/dL in valore assoluto, oppure
- Una bilirubina diretta > 20% della totale, in particolare quando la totale è elevata.
Questi valori richiedono un approfondimento diagnostico, indipendentemente dall’aspetto clinico del bambino e dal tipo di alimentazione.
Quando richiederla
L’indicazione classica è il neonato con ittero protratto oltre i 14 giorni (21 nel pretermine), ma esistono almeno tre scenari in cui anticipare l’esame è utile:
- Feci ipocoliche o acoliche documentate dai genitori o riferite anche solo in modo intermittente.
- Urine scure persistenti che macchiano il pannolino.
- Bilirubina totale in risalita dopo una prima discesa, o stabilmente elevata rispetto alle curve attese per età e tipo di alimentazione.
In tutti questi casi, attendere il “limite” dei 14 giorni rischia di erodere parte della finestra terapeutica utile, in particolare nei sospetti di atresia biliare.
Errori interpretativi frequenti
- “L’ittero è da latte materno”: non basta come diagnosi. L’ittero da latte materno è una diagnosi di esclusione, formulabile solo dopo aver verificato che la bilirubina diretta sia normale.
- Bilirubina diretta “borderline” (0,8-1,2 mg/dL): in presenza di feci sospette o ittero persistente oltre i 21 giorni, va ripetuta a breve distanza, non liquidata come normale variabilità di laboratorio.
- Refertazione solo della bilirubina totale: alcuni laboratori non rilasciano la frazionata se non esplicitamente richiesta. Va prescritta in modo esplicito.
Iter successivo
Se la diretta risulta > 1 mg/dL (o > 20% della totale), l’approccio raccomandato include:
- Esami di primo livello: GGT, ALT/AST, ALP, albumina, INR, glicemia, emocromo;
- Ecografia addominale eseguita da operatore esperto in pediatria, idealmente dopo digiuno;
- Invio tempestivo al centro di riferimento per completare l’iter (scintigrafia, eventuale biopsia, colangiografia).
Un singolo dosaggio di bilirubina frazionata a 14 giorni di vita, in ogni neonato itterico, sposta in avanti il tempo della diagnosi più di qualsiasi altro intervento ambulatoriale.
Per condividere un caso clinico o accelerare l’invio all’ISMETT, è disponibile il protocollo di invio dedicato. Per la formazione continua e i casi commentati, segnaliamo i webinar PRNN.
